各縣市區(qū)人民政府，市人民政府各部門(mén)：
現(xiàn)將《南陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，既是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，又是完善醫(yī)療保障制度體系的重要措施。各縣市區(qū)要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的重要性和必要性，建立市級(jí)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，及時(shí)研究解決推進(jìn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。要明確市級(jí)統(tǒng)籌后市、縣兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)，充分發(fā)揮縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在擴(kuò)面、征繳、管理、服務(wù)方面的作用。要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)的工作保障機(jī)制，安排必要的專(zhuān)項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)建設(shè)資金，確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作順利進(jìn)行。
二○一一年九月二十二日
南陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)
市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度，提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力和互助共濟(jì)能力，提升參保人員待遇保障水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))、《河南省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的意見(jiàn)》(豫政〔2011〕50號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 實(shí)施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市級(jí)統(tǒng)籌)工作的原則是：堅(jiān)持保障水平與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一經(jīng)辦模式，統(tǒng)一信息系統(tǒng)；逐步提高參保人員待遇水平；堅(jiān)持整體推進(jìn)，分步實(shí)施，逐級(jí)負(fù)責(zé)，分級(jí)管理，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)全部納入市級(jí)統(tǒng)籌；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫不納入市級(jí)統(tǒng)籌范圍；大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在中心城區(qū)實(shí)行統(tǒng)一管理，逐步過(guò)渡到全市統(tǒng)籌。
第四條 市、縣市區(qū)兩級(jí)地方人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的市級(jí)統(tǒng)籌管理工作，給予保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必要的經(jīng)費(fèi)支持；市人力資源和社會(huì)保障局是市級(jí)統(tǒng)籌工作的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)組織實(shí)施；市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作；縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)及其所屬的保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)本縣市區(qū)轄區(qū)內(nèi)的市級(jí)統(tǒng)籌工作。
財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)足額安排并及時(shí)撥付城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金財(cái)政全額供給人員所需繳納的費(fèi)用，會(huì)同人力資源和社會(huì)保障部門(mén)制定相關(guān)配套政策；衛(wèi)生部門(mén)配合人力資源和社會(huì)保障部門(mén)研究制定有關(guān)配套辦法，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系；食品藥品監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療器械的流通、質(zhì)量和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理；教育部門(mén)負(fù)責(zé)組織中小學(xué)校學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)工作；審計(jì)、監(jiān)察部門(mén)依法實(shí)施醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金審計(jì)，監(jiān)督基金安全運(yùn)行，并對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行查處；公安、物價(jià)、民政、殘聯(lián)等部門(mén)，按照各自的職責(zé)范圍，配合做好本辦法的實(shí)施工作。
第五條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作納入當(dāng)?shù)卣甓蓉?zé)任工作目標(biāo)體系，按有關(guān)要求進(jìn)行考核。
第二章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
第六條 本市行政區(qū)域內(nèi)的所有機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“用人單位”)，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一組織本單位符合參保條件的所有人員整體參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位代扣代繳、按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，由個(gè)人按照相關(guān)政策規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)應(yīng)當(dāng)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第七條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位繳費(fèi)率為職工工資總額的6%；在職職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2%，由用人單位代扣代繳，按月征繳。符合法定退休年齡且累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以本市上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工平均工資(以下簡(jiǎn)稱(chēng)平均工資)為基數(shù)，按0.4%的比例繳納，由用人單位和個(gè)人分別按50%的比例負(fù)擔(dān)。
靈活就業(yè)人員以本市上年度平均工資為基數(shù)，繳費(fèi)比例為8%或4.2%。靈活就業(yè)人員按8%的比例繳費(fèi)的，按比例建立個(gè)人賬戶；按4.2%的比例繳費(fèi)的，不建立個(gè)人賬戶。
目前按困難企業(yè)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以本市上年度平均工資的60%為基數(shù)，按8%的比例繳納。無(wú)力參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，可經(jīng)審批后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
安排在公益性崗位和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其繳費(fèi)基數(shù)按本市上年度平均工資的60%確定，繳費(fèi)比例按照8%計(jì)算，分別由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含個(gè)人繳費(fèi)部分)及時(shí)劃入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停止領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員可選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和實(shí)際運(yùn)行情況，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，用人單位和個(gè)人繳費(fèi)率可以作相應(yīng)調(diào)整。
第八條 個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按下列比例劃入個(gè)人賬戶：45周歲(含45周歲)以下的在職職工，按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入；45周歲以上的在職職工，按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入；退休人員以本單位上年度平均繳費(fèi)工資的3.8%劃入；關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)和靈活就業(yè)退休人員以個(gè)人養(yǎng)老金為基數(shù)按比例劃入個(gè)人賬戶。
個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可繼承使用。
第九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)由用人單位按照國(guó)家規(guī)定的工資總額構(gòu)成項(xiàng)目申報(bào)。
在職職工工資低于本市上年度平均工資60%的，以本市上年度平均工資的60%為基數(shù)繳納，工資高于本市上年度平均工資300%的，以本市上年度平均工資的300%為基數(shù)繳納。
第十條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，達(dá)到法定退休年齡且累計(jì)繳費(fèi)年限為男滿30年，女滿25年，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
我市實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基準(zhǔn)日為2001年7月1日。2004年12月31日前參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其參保前符合國(guó)家規(guī)定的工齡視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限；2005年1月1日后參保的人員，2001年7月1日前符合國(guó)家規(guī)定的工齡視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
新參保人員，當(dāng)月參保，次月享受待遇。連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上重新繳費(fèi)的，從重新繳費(fèi)之日起設(shè)置6個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期。對(duì)補(bǔ)齊欠繳費(fèi)用的，欠費(fèi)期間由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用最多不超過(guò)補(bǔ)繳的統(tǒng)籌部分費(fèi)用。
對(duì)用人單位退休人員占在職職工30%以上的單位，建立風(fēng)險(xiǎn)基金，由用人單位為其超過(guò)部分的退休人員以本單位人均繳費(fèi)基數(shù)的6%為比例，按月繳納。
靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按現(xiàn)行政策執(zhí)行。
第十一條 用人單位與職工建立或者解除勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保、停保、轉(zhuǎn)移和退保手續(xù)。
用人單位破產(chǎn)、撤銷(xiāo)時(shí)，按本市上年度退休人員人均醫(yī)療費(fèi)用為其退休人員繳足10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并簽訂退休人員移交協(xié)議，方可轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理。
單位職工達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的，按照有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到規(guī)定年限的，用人單位應(yīng)以本市上年度平均工資為基數(shù)，按當(dāng)年繳費(fèi)比例一次性足額補(bǔ)繳至規(guī)定年限后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院和門(mén)診規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)用。
第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)按本年度內(nèi)住院次數(shù)確定，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元；第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為420元；第三次及三次以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為240元。
醫(yī)療保險(xiǎn)全年最高支付限額為25萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬(wàn)元。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額之間符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付比例為78%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付比例為83%；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付比例為88%。對(duì)退休人員的支付比例在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的支付比例為90%。
人力資源和社會(huì)保障部門(mén)可根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余情況和全市參保人員工資及醫(yī)療水平變化情況，對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)、年度最高支付限額和支付比例進(jìn)行調(diào)整，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第三章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍、籌資和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等繼續(xù)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章 生育保險(xiǎn)
第十五條 生育保險(xiǎn)參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等繼續(xù)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五章 基金管理
第十六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金納入單獨(dú)的基金財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，分別核算，不得擠占、挪用，不得相互調(diào)劑。
第十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金實(shí)行“市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、計(jì)劃控制、適量調(diào)劑”的管理辦法，實(shí)行基金預(yù)決算制度，根據(jù)權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，每年由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)分解下達(dá)基金征繳任務(wù)。
第十八條 建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金調(diào)劑制度。
(一)調(diào)劑金的建立。按照當(dāng)年市直及各縣市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際收入總額的10%的比例建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，由各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解至市調(diào)劑金賬戶，用于調(diào)劑彌補(bǔ)各級(jí)統(tǒng)籌基金支出缺口。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的總規(guī)?？刂圃谏夏甓热?個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付水平總額。
(二)調(diào)劑金的使用和管理。各縣市區(qū)應(yīng)建立并嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算管理制度。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)調(diào)劑金的管理工作，建立內(nèi)部審計(jì)制度，定期公布調(diào)劑金收支情況。市級(jí)調(diào)劑金納入市社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶管理，實(shí)行分別列帳、單獨(dú)核算。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的下?lián)芙痤~不超過(guò)該經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上年度上解金額的三倍。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的具體使用辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)研究制定。
第十九條 建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，嚴(yán)格基金收支管理，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，建立基金管理與地方責(zé)任相結(jié)合的機(jī)制，合理使用累計(jì)結(jié)余基金和市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。
基金管理與年度基金征繳和擴(kuò)面目標(biāo)任務(wù)掛鉤，當(dāng)年未完成的基金征繳和擴(kuò)面任務(wù)指標(biāo)額度，累計(jì)列入下年度目標(biāo)任務(wù)?；甬?dāng)期出現(xiàn)收不抵支時(shí)，按以下規(guī)定辦理：
(一)完成當(dāng)年基金征繳和擴(kuò)面目標(biāo)任務(wù)的，由本級(jí)累計(jì)結(jié)余基金解決；累計(jì)結(jié)余不足的，可申請(qǐng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。
(二)未完成當(dāng)年基金征繳和擴(kuò)面目標(biāo)任務(wù)的，由本級(jí)累計(jì)結(jié)余基金解決；累計(jì)結(jié)余基金不足的，由本級(jí)政府解決。
(三)財(cái)政供給人員應(yīng)由財(cái)政負(fù)擔(dān)的醫(yī)療、生育保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)足額預(yù)算撥付。未足額預(yù)算撥付的，不得申請(qǐng)使用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，并給予通報(bào)批評(píng)。
對(duì)超額完成各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)的，本級(jí)政府可按一定比例給予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十條 依據(jù)國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及國(guó)家基本藥物制度的規(guī)定，市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)，制定和完善我市的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。
第二十一條 建立全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店統(tǒng)一協(xié)議監(jiān)管機(jī)制，推行分級(jí)管理制度，引入準(zhǔn)入退出競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，統(tǒng)一考核管理辦法，合理劃分各級(jí)管理權(quán)限，落實(shí)各級(jí)責(zé)任。具體管理辦法另行制定。
市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)單位的資格認(rèn)定、審批，各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)單位的初審和組織上報(bào)，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)單位進(jìn)行日常管理和監(jiān)督考核，逐步推行定點(diǎn)單位互認(rèn)制度。
第二十二條 參保人員持相關(guān)手續(xù)可以自由選擇市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不再辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批備案手續(xù)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行互查互認(rèn)制度。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診規(guī)定病種管理分別實(shí)行全市統(tǒng)一病種范圍、統(tǒng)一申報(bào)鑒定流程和標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一結(jié)算管理辦法，逐步建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌。
因病情需要轉(zhuǎn)往市外住院治療的參保人員和異地安置的參保職工，按市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定和職工異地安置辦法執(zhí)行。參保人員在市外發(fā)生急診住院的，應(yīng)當(dāng)在住院后3個(gè)工作日內(nèi)在所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或者急診備案手續(xù)的，其發(fā)生的費(fèi)用基金不予支付。
第二十三條 醫(yī)療、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位發(fā)生的費(fèi)用暫由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位直接結(jié)算，逐步過(guò)渡到全市統(tǒng)一結(jié)算，具體結(jié)算辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)另行制定。
第二十四條 按照“金保工程”的規(guī)劃要求，整合各縣市區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)療、生育保險(xiǎn)信息資源，規(guī)范程序開(kāi)發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊內(nèi)容，使用全省統(tǒng)一的應(yīng)用軟件，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，逐步完善覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地定點(diǎn)單位直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。加快推廣使用全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的“社會(huì)保障卡”，逐步實(shí)現(xiàn)參保人員在全市范圍內(nèi)就醫(yī)購(gòu)藥“一卡通”，有效提升就醫(yī)結(jié)算管理與服務(wù)能力。
各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)維護(hù)費(fèi)用列入當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算。
第七章 監(jiān)督與獎(jiǎng)懲
第二十五條 用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)依法辦理城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)登記，并按法律法規(guī)和本辦法規(guī)定按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位不按規(guī)定辦理城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)登記的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正；用人單位未按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)的，由醫(yī)療、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足。逾期不改正、不繳納的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)用人單位及其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員進(jìn)行處理。
第二十六條 參保人員有下列行為之一的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金，并依法處理：
(一)將本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡轉(zhuǎn)借他人就診的；
(二)采取欺騙、虛構(gòu)事實(shí)、偽造證明(單據(jù))等手段騙取城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇的；
(三)開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金的；
(四)利用基金在定點(diǎn)單位開(kāi)出藥品進(jìn)行非法倒賣(mài)的；
(五)有違反城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為的。
第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格，并依法處理：
(一)將非參保對(duì)象費(fèi)用列入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支付范圍的；
(二)將非規(guī)定項(xiàng)目支付的費(fèi)用列入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支付范圍的；
(三)違反用藥規(guī)定，串換藥品，虛報(bào)冒領(lǐng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)費(fèi)用的；
(四)違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目，不執(zhí)行藥品價(jià)格規(guī)定的；
(五)不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，掛床住院，并將費(fèi)用列入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支付范圍的；
(六)未經(jīng)參?；颊咄猓褂冕t(yī)療保險(xiǎn)范圍外藥品及診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；
(七)偽造醫(yī)療文書(shū)騙取城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金的；
(八)不嚴(yán)格按照處方劑量和配伍配藥的；
(九)將生活用品等非藥品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；
(十)有違反城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為的。
第二十八條 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令改正；給城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和用人單位或個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法部門(mén)處理：
(一)未履行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)法定職責(zé)的；
(二)未將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專(zhuān)戶的；
(三)克扣或者拒不按時(shí)支付城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇的；
(四)丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受待遇記錄等城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；
(五)有違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。
第二十九條 建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，獎(jiǎng)勵(lì)所需專(zhuān)項(xiàng)資金由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)違反城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)管理規(guī)定和侵害參保人員合法權(quán)益的行為進(jìn)行舉報(bào)，舉報(bào)受理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密。舉報(bào)案件經(jīng)查證屬實(shí)的，按規(guī)定對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。
第八章 附 則
第三十條 本辦法具體實(shí)施細(xì)則由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)另行制定。
第三十一條 本辦法自2011年10月1日起實(shí)施。
