各省轄市人民政府，濟源示范區(qū)、航空港區(qū)管委會，省人民政府各部門：
《加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
河南省人民政府辦公廳
2023年10月1日
加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實施方案
為進一步貫徹落實黨中央、國務院決策部署及省委、省政府工作要求，構(gòu)筑醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┌踩珗怨谭谰€，扎實推進醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作，按照《國務院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）要求，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，深入貫徹落實習近平總書記關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作重要指示批示，踐行以人民為中心發(fā)展思想，壓緊壓實各方監(jiān)管責任，加強基金監(jiān)管能力建設，扎實推進依法行政，推行服務型行政執(zhí)法，加大醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法力度，綜合運用多種監(jiān)管方式，健全基金監(jiān)管制度，加快構(gòu)建權(quán)責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，堅決守住醫(yī)保基金安全底線，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民群眾根本利益。
二、開展常態(tài)化監(jiān)管
（一）推進飛行檢查常態(tài)化。省級醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康等部門要聯(lián)合開展飛行檢查，按照“雙隨機、一公開”要求確定被檢查對象，制定并公開飛行檢查方案。細化工作流程，做好后續(xù)處置和整改落實工作，定期公布檢查結(jié)果，曝光典型案例。將基金使用效能情況、藥品耗材集中帶量采購政策執(zhí)行情況等納入飛行檢查內(nèi)容，促進醫(yī)保制度改革協(xié)調(diào)、平穩(wěn)推進。發(fā)揮飛行檢查帶動引領作用，拓展飛行檢查成效，聚焦普遍性、典型性、頑固性、復雜性違法違規(guī)問題，及時匯總更新飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題清單，為完善醫(yī)保政策、強化日常監(jiān)管、防范發(fā)生系統(tǒng)性問題提供參考借鑒。（省財政廳、衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局等部門和各市、縣級政府按照職責分工負責）
（二）推進專項整治常態(tài)化。發(fā)揮各級醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計等部門職能作用和專業(yè)優(yōu)勢，常態(tài)化開展專項整治行動。聚焦重點領域、重點機構(gòu)、重點行為，依托省數(shù)據(jù)共享交換平臺，加強部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測分析，強化案件線索通報，完善行刑銜接機制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦等制度，積極開展部門聯(lián)合執(zhí)法，形成一案多查、一案多處的聯(lián)合懲戒機制，切實發(fā)揮綜合監(jiān)管合力。推動專項整治工作成果轉(zhuǎn)化為管用有效的查辦經(jīng)驗及監(jiān)管規(guī)范標準，推動完善醫(yī)藥服務價格、醫(yī)保待遇及支付政策，建立健全相關(guān)機制。（省公安廳、財政廳、衛(wèi)生健康委、審計廳、市場監(jiān)管局、醫(yī)保局、行政審批政務信息管理局等部門和各市、縣級政府按照職責分工負責）
（三）推進日常監(jiān)管常態(tài)化。制定統(tǒng)一明確的監(jiān)督檢查事項清單、檢查工作指南等，提高日常監(jiān)管規(guī)范化水平。合理制定并嚴格執(zhí)行年度監(jiān)督檢查計劃，加強對數(shù)據(jù)指標異常定點醫(yī)藥機構(gòu)的現(xiàn)場檢查，對上級部門交辦、同級部門轉(zhuǎn)辦的問題線索，舉報投訴涉及的定點醫(yī)藥機構(gòu)，由醫(yī)保部門根據(jù)工作需要，聯(lián)合財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計等相關(guān)部門開展現(xiàn)場核查，依法依規(guī)予以處理。強化醫(yī)保經(jīng)辦支付環(huán)節(jié)全量費用審核，做到日常核查全覆蓋。（省財政廳、衛(wèi)生健康委、審計廳、市場監(jiān)管局、醫(yī)保局等部門和各市、縣級政府按照職責分工負責）
（四）推進智能監(jiān)控常態(tài)化。依托省醫(yī)保信息平臺，推行“互聯(lián)網(wǎng)+”監(jiān)管，強化行政檢查和執(zhí)法全流程指揮平臺應用，加快推進智能審核、智能場景監(jiān)控、大數(shù)據(jù)反欺詐“三位一體”智能監(jiān)管系統(tǒng)建設，加強對醫(yī)?；鹗褂玫膶崟r動態(tài)跟蹤，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程、全場景、全領域智能監(jiān)控，提升精準化、智能化水平。加快醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識庫、規(guī)則庫上線應用，動態(tài)調(diào)整智能監(jiān)管規(guī)則，不斷提升智能監(jiān)控效能。加快推行大數(shù)據(jù)反欺詐監(jiān)管，構(gòu)建務實管用的大數(shù)據(jù)反欺詐監(jiān)測模型，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，掌握欺詐騙保行為規(guī)律，及時發(fā)現(xiàn)、準確鎖定違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，針對性實施宏觀管控、現(xiàn)場檢查執(zhí)法和精準打擊。（省醫(yī)保局、行政審批政務信息管理局等部門按照職責分工負責）
（五）推進社會監(jiān)督常態(tài)化。鼓勵和支持社會各界參與基金監(jiān)管，實現(xiàn)政府監(jiān)管與社會輿論監(jiān)督的良性互動。依托全國醫(yī)?；鹋e報投訴管理系統(tǒng)，暢通投訴渠道，合理配置權(quán)限，規(guī)范處置流程，嚴格核查處理。嚴格落實《河南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》，及時兌現(xiàn)獎勵資金。常態(tài)化開展宣傳工作，及時組織學習宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策法規(guī)，注重發(fā)現(xiàn)和宣傳安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬恼娴湫?，發(fā)揮正向激勵作用。持續(xù)開展反面典型案例曝光，強化警示震懾。完善社會監(jiān)督員制度，廣泛聽取意見建議，暢通社會監(jiān)督渠道。探索完善醫(yī)?；鹗褂们闆r向社會公示制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要定期向社會公開醫(yī)?；鹗杖搿⒅С?、結(jié)余等情況；定點醫(yī)藥機構(gòu)要及時向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，主動接受社會監(jiān)督。（省財政廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、醫(yī)保局等部門和各市、縣級政府按照職責分工負責）
三、健全制度機制
（一）完善監(jiān)管制度機制。進一步完善以上查下、交叉互查工作機制，破解監(jiān)管難題，提升監(jiān)管效能。建立抽查復查、提級查辦、倒查追責工作制度，壓實監(jiān)管責任。根據(jù)違法違規(guī)情形，綜合運用協(xié)議、行政、司法等多種手段分類處置。對存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴從重查處，同時加強協(xié)議處理與行政處罰、刑事處罰的有效銜接。建立健全激勵與約束并重的監(jiān)管機制，充分激發(fā)定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動力。
（二）完善協(xié)同監(jiān)管機制。依托“河南鏈”線上平臺，加強醫(yī)保部門與公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門的貫通協(xié)調(diào)，推進信息互聯(lián)互通、共享共治共用，實現(xiàn)部門間線索互移、標準互認、結(jié)果互通。運用大數(shù)據(jù)聚類分析和深度學習技術(shù)，加強類案研判和模型研發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)和查處跨專業(yè)、跨部門、跨領域的涉及醫(yī)?；鹗褂玫倪`法違規(guī)案件。加強行政執(zhí)法與刑事司法事前、事中、事后有效銜接，依法嚴厲打擊醫(yī)保領域違法犯罪行為。加強醫(yī)保部門與法院、檢察院和公安等部門會商研究，及時解決調(diào)查取證和法律適用難題。落實行紀銜接機制，及時將涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索移送紀檢監(jiān)察機關(guān)處理，建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責問責機制，強化震懾效應。
（三）完善信用管理制度。科學合理設置醫(yī)保領域信用評價指標，參考省公共信用綜合評價結(jié)果，逐步推行定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、參保人員等信用主體分級分類管理。根據(jù)信用評級實行差別化管理，對失信定點醫(yī)藥機構(gòu)可通過協(xié)議管理在資金結(jié)算等方面采取懲戒措施，對相關(guān)責任人員可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格；對失信醫(yī)藥企業(yè)，可按照規(guī)定在醫(yī)保目錄準入、價格招采信用評價、醫(yī)藥集中采購、掛網(wǎng)資格等方面采取處置措施；對失信參保人員，可按照規(guī)定采取暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等措施。探索建立醫(yī)保基金監(jiān)管告知承諾制，將履行承諾情況、醫(yī)保領域信用評價結(jié)果、失信聯(lián)合懲戒對象名單等信息納入“信用河南”平臺，強化跨行業(yè)、跨領域、跨部門守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。完善信用修復、異議申訴等機制，維護信用主體合法權(quán)益。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，強化自我約束、自我管理。
（四）建立異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機制。創(chuàng)新方式方法，完善異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度和跨區(qū)域工作機制，健全就醫(yī)地牽頭、參保地協(xié)助的監(jiān)管責任分擔機制，將異地就醫(yī)結(jié)算費用納入就醫(yī)地日常審核和稽核檢查內(nèi)容。加強區(qū)域合作，建立就醫(yī)地與參保地跨區(qū)域基金監(jiān)管聯(lián)合檢查、異地協(xié)查、問題線索橫向移送、異地就醫(yī)違規(guī)問題協(xié)同處理等工作機制。建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管激勵約束機制，將異地就醫(yī)監(jiān)管情況納入綜合評價和績效考評指標體系，考評結(jié)果與能力提升資金分配等掛鉤。各級醫(yī)保部門要將異地就醫(yī)作為飛行檢查、抽查檢查等工作的重點；各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強費用審核、監(jiān)督，防范異地就醫(yī)過程中的欺詐騙保風險。
（五）完善重大事項處置機制。各級醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作領導小組要發(fā)揮牽頭抓總、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，及時防范化解醫(yī)保領域重大風險隱患。各級醫(yī)保部門要加強日常監(jiān)管信息收集、報送，做好預警監(jiān)測和研判工作，完善處置工作流程及應對預案，加強針對性培訓、演練，提升應對重大事項能力。對醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策落實不到位、醫(yī)?；鸨O(jiān)管出現(xiàn)嚴重問題或存在重大風險隱患的醫(yī)保部門及定點醫(yī)藥機構(gòu)，省醫(yī)保局要采取函詢或約談等方式督促指導其嚴格履行相關(guān)責任，抓好問題整改落實。
四、壓實工作責任
（一）強化醫(yī)保部門監(jiān)管責任。各級醫(yī)保部門要加強對本級及所屬行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議履行和內(nèi)部風險防控等方面的監(jiān)督檢查，督促醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范開展業(yè)務。加強對承辦醫(yī)保業(yè)務的商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督檢查，提升基金結(jié)算賠付效能。強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務行為、醫(yī)療費用以及參保人員醫(yī)保基金使用情況等方面的監(jiān)督檢查。省醫(yī)保局負責監(jiān)督指導全省范圍內(nèi)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作，聚集重點領域、重點內(nèi)容、重點行為開展專項檢查、飛行檢查等。市、縣級醫(yī)保部門負責落實本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展專項檢查、抽查檢查等。
（二）強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責任。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，加強內(nèi)部全流程管理；提高日常審核能力，強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保費用申報和參保人員醫(yī)療費用報銷的審核；通過全省醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥所產(chǎn)生的費用進行全面審核，對違規(guī)使用醫(yī)?；鸬挠枰跃芨?。對協(xié)議期內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報銷政策情況，以及參保人員享受醫(yī)保待遇情況進行核查。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務協(xié)議情況的考核，主要包括內(nèi)控管理、集中帶量采購、信息系統(tǒng)管理、日常管理、違規(guī)行為查處等情況。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在日常審核、稽核檢查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為金額較大的，或作出中止、解除醫(yī)保協(xié)議等處理的，要及時向同級醫(yī)保部門報告；發(fā)現(xiàn)或接收的問題線索應當由醫(yī)保部門處理的，要及時移交處理。省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責指導全省醫(yī)?；藰I(yè)務以及省直定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、協(xié)議等情況的日常監(jiān)測、核查等工作。市、縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照分級管理的原則，負責本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、協(xié)議等情況的日常監(jiān)測和協(xié)議期內(nèi)的審核檢查等工作。
（三）強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任。定點醫(yī)藥機構(gòu)要建立健全與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的醫(yī)保服務、人力資源、價格、信息、財務、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理制度，合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金，明確專門機構(gòu)或人員負責醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ鳎M織開展醫(yī)?；鹣嚓P(guān)政策法規(guī)宣傳培訓、典型案例警示教育，及時開展自查自糾，配合醫(yī)保部門審核和監(jiān)督檢查工作；加強醫(yī)藥服務規(guī)范管理，落實合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費要求，做好就診患者和購藥人員醫(yī)保身份核驗、醫(yī)保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格考評制度，制度化落實藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，開展醫(yī)藥價格和招采信用評價，落實醫(yī)保信用承諾制度。堅決糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務領域不正之風，積極推進清廉醫(yī)院創(chuàng)建行動。緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)療機構(gòu)要落實內(nèi)部管理責任，加強醫(yī)?；鹗褂霉芾?。緊密型縣域醫(yī)共體要建立牽頭單位主要負責、成員單位共同參與、職能部門協(xié)調(diào)聯(lián)動、信息技術(shù)有效支撐的管理制度，切實提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
（四）強化行業(yè)部門主管責任。各級衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、審計等部門要按照《河南省人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（豫政辦〔2021〕34號）要求，結(jié)合自身工作職責落實相關(guān)監(jiān)管責任。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，強化醫(yī)務人員職業(yè)操守和職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，對醫(yī)療機構(gòu)的違法違規(guī)行為依法依規(guī)嚴厲查處；審計部門負責對醫(yī)保政策執(zhí)行情況以及醫(yī)保基金收支情況進行審計監(jiān)督，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責；市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，市場監(jiān)管部門、藥監(jiān)部門按照職責分工負責藥品流通監(jiān)管，規(guī)范藥品經(jīng)營行為，治理亂收費現(xiàn)象，切實維護參保人權(quán)益。對未納入醫(yī)保協(xié)議管理但其行為與醫(yī)?；鹗褂妹芮邢嚓P(guān)、影響基金合理使用的機構(gòu)，要按照“誰審批、誰監(jiān)管，誰主管、誰監(jiān)管”的原則，落實行業(yè)監(jiān)管責任。
（五）強化政府屬地監(jiān)管責任。各級政府對本行政區(qū)域醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作負領導責任，要在基金監(jiān)管法治建設、行政執(zhí)法、信息共享等方面發(fā)揮主導作用，將基金監(jiān)管納入年度綜合考評體系，統(tǒng)籌資源形成監(jiān)管合力。健全醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管機制和執(zhí)法體制，組織督促相關(guān)部門和下級政府認真履行監(jiān)管職責，加強監(jiān)管能力建設，積極推進跨部門綜合監(jiān)管。將醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府綜合監(jiān)管體系，促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展。
五、強化組織保障
（一）加強組織實施。各地、各有關(guān)部門要充分認識加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管的重要意義，強化組織領導，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，明確目標任務，細化職責分工，完善部門聯(lián)動機制，合力做好醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作。各級醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作領導小組要充分發(fā)揮職能作用，及時協(xié)調(diào)解決監(jiān)管工作中的重大問題，為醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管提供保障。
（二）強化法治保障。全面推行行政執(zhí)法責任制，推進行政執(zhí)法崗責體系建設,嚴格落實行政執(zhí)法“三項制度”。加大行政執(zhí)法指導、規(guī)范和監(jiān)督力度，開展醫(yī)保系統(tǒng)行政執(zhí)法案卷評查,嚴格落實重大行政處罰備案審查制度。深入推進服務型行政執(zhí)法，推行行政相對人法律風險防控與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)應用相結(jié)合的新型監(jiān)管模式，充分發(fā)揮行政指導和醫(yī)保協(xié)議管理作用，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)依法依規(guī)使用醫(yī)?；稹?
（三）嚴格責任追究。縣級以上政府要切實履行監(jiān)管職責，對監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴導致醫(yī)?；鸢踩嬖谥卮箫L險隱患或造成嚴重后果的，以及在監(jiān)管工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴肅追究責任。各級醫(yī)保部門要健全醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評價制度，定期通報基金監(jiān)管工作進展情況。積極探索建立責任追究、盡職免責事項清單，細化追責免責情形，做好容錯糾錯工作。
（四）提升監(jiān)管能力。各地、各有關(guān)部門要加大人員、車輛、裝備、技術(shù)、經(jīng)費等方面的支持力度，為推進醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管提供有力支撐。常態(tài)化開展業(yè)務培訓，建立健全考核獎懲、交叉輪崗、崗位晉升等各項制度，著力建設政治強、業(yè)務精、作風硬、紀律嚴的復合型監(jiān)管隊伍，不斷提升監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。
（五）加強宣傳教育。充分利用各類媒體平臺，采取多種形式加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策法規(guī)宣傳解讀和輿論引導，積極回應社會關(guān)切，凝聚社會共識。持續(xù)開展集中宣傳月活動，聚焦打擊欺詐騙保等相關(guān)主題，常態(tài)化開展維護醫(yī)保基金安全宣傳教育，營造良好社會輿論氛圍。
相關(guān)文件：《加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施方案》政策解讀
